信息公开指南

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附件1

大足区政府信息公开申请表

   申 请 人 信 息

公 民

姓名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

手机号码

 

电子邮箱

 

法人

或者

其他

组织

单位名称

 

营业执照信息

 

组织机构代码

 

法人代表

 

联系人

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

手机号码

 

电子邮箱

 

所 需 政 府 信 息 情 况

所需信息的内容

描述

 

所需信息的用途描述(必要时应提供自身特殊需要关联性证明)

 

所需信息的提供

方式(单选)

□纸质     □电子  

获取信息的方式

(单选)

□自行领取   □邮寄  □当场查阅   □电子邮件

□其它方式              ____   

依法合理使用信息承诺

□本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

申请人签名或盖章

 

申请时间

     年  月  日

 

受理单位:                           受理编号:          

201711070959520965.doc